CASO CLÍNICO IMPLANTE TAVI COREVALVE EVOLUT PRO CON TÉCNICA DE DR. GADA
Autor: María López Benito, Tomas Benito González, Renier Goncalves, Armando Pérez de Prado, Felipe Fernández Vázquez, Hospital Universitario de León.

Moderador: Carlos Cuellas Ramón, Hospital Universitario de León.

Solución al Caso

CASO CLÍNICO IMPLANTE TAVI COREVALVE EVOLUT PRO CON TÉCNICA DE DR. GADA

  • Se realiza valvuloplastia con balón de 18 mm – Valvuloplastia.avi – (elegido en función del diámetro medio estimado del anillo y del TSVI).
  • Se avanza el dispositivo con la válvula desde femoral a aorta ascendente, situándose el marcador radiotransparente distal en el centro del bucle del pigtail en la proyección de Gada.
  • Se inicia lentamente la liberación de la válvula. Ésta va descendiendo progresivamente en el TSVI, desplegándose la porción inicial. Se comprueba mediante inyección de contraste adecuada posición – TAVI despliegue 1.avi –

 

  • Se continúa el despliegue de la válvula hasta alcanzar el seno izquierdo y, a continuación, se realiza despliegue rápido (estimulado con MCP a 180 lpm para que no se produzca ningún movimiento de la válvula) hasta alcanzar el punto de no retorno para la recaptura de la válvula – TAVI despliegue 2 y 3.avi –.

 

  • Se cambia a la proyección coplanar para evaluar la relación de la válvula con el seno no coronariano izquierdo, considerando que se encuentra en adecuada posición – TAVI despliegue 4.avi –.

 

  • Se procede a la liberación definitiva de la válvula, muy lentamente con giros sucesivos de ¼ de vuelta antihoraria y liberación de tensión de sistema en cada giro – TAVI despliegue 5.jpg y 6.avi –.
  • Se realiza aortografía de control en la proyección coplanar comprobándose que los extremos distales de válvula están paralelos en adecuada posición (protruyendo mínimamente en TSVI) – TAVI despliegue 7.avi –.
  • Se comprueba ausencia de gradiente transvalvular aórtico e insuficiencia aórtica trivial.

4 Comentarios

  1. inigo.lozano@gmail.com

    Buenos días a todos. Anteponiendo mi limitada experiencia en estos temas, quería plantear una cosa. La técnica de Gada ha supuesto un avance muy importante en cuanto a un posicionamiento mucho más «fino» que permite dsiminuir el riesgo de marcapasos.

    La pregunta es: ya que se ha progresado tanto en esto, ¿hay alguna forma ahora de mejorar más allá de tener en cuenta la altura de las coronarias para disminuir el riesgo de oclusión? ¿es ciencia ficción pensar en alguna válvula con una zona más libre de malla y que pueda orientarse a los ostium?

    Igual no haría falta como all-commers pero sí en algunos casos especialmente de alto riesgo de oclusión, haciendo un diseño específico para ese caso, tal como hacen los vasculares con las suyas abdominales. El que lo hagan ellos en cierto hace pensar que no es imposble…

    ¿Inviable?

  2. Armando Pérez

    Muy interesante la aportación de Iñigo. Y es que cuanto más campo abarquemos en el bajo riesgo, mejor tendemos que hacer las cosas. Respecto a la predicción de oclusión de coronarias, los softwares de medición y preparación del caso (especialmente 3mensio) hacen una simulación del implante con una estimación de la probabilidad de oclusión coronaria. Modelos, sin duda, con sus limitaciones. Y las técnicas, como la Basilica, para prevenir la oclusión del ostium coronario: eso sí, de mayor aplicación en ValveInValve. Con todo, creo que al final lo más frecuente es el uso de stents en chimenea, aunque más como técnica de bail-out que de forma electiva.

    La evolución de las prótesis va por ese camino, sin duda. Con lo que tenemos actualmente, ya hay intentos de «quitar del medio» los postes de la prótesis que pueden ser el mayor obstáculo para acceder posteriormente a la coronaria. Por eso los cirujanos orientan éstos a las comisuras. En ese sentido hay ciertos trucos y maniobras para hacerlo con los modelos actuales de TAVI. Y en este sentido hay experiencias como las de Tang et al … pero eso, eso es otra historia. Porque ya estamos preparando un caso en el que seguimos esas maniobras … solo nos falta el TAC de control, que ya veremos cuando lo podemos hacer con la que está cayendo. Os dejo el acceso al comentario en TCTmd aquí: https://www.tctmd.com/news/preventing-tavr-obstruction-coronary-arteries-remains-challenge.

  3. Carlos Cuellas Ramón

    Hola! Sin duda este va a ser un hecho importante a tener en cuenta, puesto que cada vez hacemos pacientes que van a vivir más, y la prevalencia de enfermedad coronaria en estos pacientes es alta, como todos sabemos.

    Por un lado los diseños con menos estructura de metal harán que el acceso a los ostium coronarios sea más fácil. Por otro, no está bien resuelto en absoluto el tema de la orientación de las comisuras de la prótesis con las de la válvula nativa. La orientación de la Sapien al crimparla no ayuda a predecir la colocación final de la prótesis, lo que puede suponer un problema inmediato (cuando tenemos una anatomía desfavorable de ostium bajos ,senos pequeños, distancia a unió sinotubular baja), y encima coincide la comisura delante de un ostium coronario (no predecible)… y aunque no comprometa de forma aguda el flujo coronario, puede dificultar el acceso coronario posterior, especialmente cuando la prótesis llega a la unión sinotubular. En la Evolut se intenta orientar con el marcador radiológico del sombrero de la cápsula por la curvatura externa, pero esto depende en gran medida de la anatomía de la aorta, porque no es una prótesis diseñada para alinear las comisuras. Esto, con el tiempo, puede suponer un problema importante, no solo de acceso a las coronarias, cuando degeneren (en los pacientes más jóvenes) y se plantee una valve in valve el riesgo de oclusión coronaria puede ser muy alto y dificilmente solucionable con técnicas como la basílica si coincide una comisura delante de los ostium.

    Parece que  la Jena Valve puede alinearse mejor con las comisuras nativas. No sé si alguien puede comentarnos algo sobre ésto.

  4. jadiartedm

    Todo un reto por delante. El acceso coronario en todos los pacientes, unido al marcapaso definitivo, el «leak» y el V-in-V en el bajo riesgo (sobre todo en los más jóvenes) son el «talón de Aquiles» actual de la TAVI equivalente o peor que el SYNTAX alto en la angioplastia. Como se refleja en el TCT que manda Armando y se recoge en un monográfico del JACC Cardiovasc Interv de abril estamos aún muy lejos de solventar estos problemas. Se necesitan nuevas válvulas que hagan el procedimiento esencialmente independiente del operador, que lo hagan más mecánico y menos «artístico». Mientras tanto la elección adecuada del paciente, de la prótesis y la cuidadosa planificación de procedimiento son la llave para abrir la puerta de cada caso. El problema es que con la tecnología actual seguimos sin saber exactamente antes empezar si la puerta tiene la cerradura adecuada para nuestra llave. La oclusión coronario es ya otro tema que da para hablar mucho rato.

    Abrazos

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