CASO CLÍNICO IMPLANTE TAVI COREVALVE EVOLUT PRO CON TÉCNICA DE DR. GADA
Autor: María López Benito, Tomas Benito González, Renier Goncalves, Armando Pérez de Prado, Felipe Fernández Vázquez, Hospital Universitario de León.

Moderador: Carlos Cuellas Ramón, Hospital Universitario de León.

El Caso

CASO CLÍNICO IMPLANTE TAVI COREVALVE EVOLUT PRO CON TÉCNICA DE DR. GADA

  • Mujer de 79 años. HTA.
  • Estenosis aórtica severa (gradiente medio 46 mmHg, AVAo 0.7 cm2, insuficiencia leve, FEVI conservada) sintomática para disnea de esfuerzo (CF II/IV).
  • Se realiza cateterismo con arterias coronarias sin estenosis significativas.
  • Se realiza angioTAC de aorta, con los siguientes hallazgos (Informe 3Mensio.pdf):

Anillo: perímetro 60.4 mm, con diámetro derivado 19 mm; 16×21.5 mm, con diámetro derivado 18 mm.

TSVI: 14×22.4, con diámetro derivado de 18.2 mm.

Senos de Valsalva: izquierdo 27.3 mm, derecho 27.3, no coronariano 28.5 mm.

Ángulo entre anillo aórtico y plano horizontal: 48º.

Accesos vasculares femorales: diámetros > 7 mm.

Distancia de base de senos a TCI y CD: >12 mm.

Se localizan las proyecciones coplanar (para alinear los 3 senos coronarianos; OAI 7º, Cau 21º) y la descrita por el Dr. Gada (para visualizar preferencialmente el seno no coronariano, quedando superpuestos los senos izquierdo y derecho; OAD 18º, Caudal 49º).

Se preselecciona para implante de bioprótesis aórtica COREVALVE EVOLUT PRO® de 23 mm.

Ingresa programada para implante de TAVI transfemoral.

 

  • Se realiza punción de arteria femoral derecha, guiada desde arteria femoral izquierda.
  • Se realiza aortografía con catéter pigtail en base de seno no coronariano en proyección coplanar – TAVI coplanar.avi – (OAI 10º, CAU 19º), comprobándose adecuada alineación de los 3 senos.
  • Se realiza aortografía con catéter pigtail en base de seno no coronariano en la proyección descrita por el Dr. Gada – TAVI gada.avi – (OAD 17º, CAU 30º), previamente localizada en angioTAC. Se visualiza el seno no coronariano, separado de los senos izquierdo y derecho (que quedan superpuestos).

Llegados a este punto...

  • Valvuloplastia SI o NO. ¿Por qué?
  • Elección de modelo y tamaño de TAVI. ¿Estáis de acuerdo?
  • Técnica de … ¿quién? ¿Para qué?

12 Comentarios

  1. Drtrial

    Muy buenas tardes.

    Leída la descripción del caso se me ocurren algunas consideraciones:

    Lo primero es decidir cual es el tipo de valvula y tamaño. A la vista del analisis de los datos del TAC no parece que un tipo de valvula seria aconsejable por encima de otra. Estoy de acuerdo con la elección de una prótesis autoexpandible tipo EVOLUTE PRO. Aunque tanto el perimetro como el diámetro derivado aconsejan implantar una prótesis de 23 mm, no estoy seguro de que esa fuese mi elección. Tengo el convencimiento de que la evolute pro de 23 mm es la mejor prótesis para procedimientos valve in valve en bioprotesis quirúrgicas pequeñas. No estoy tan seguro de que sea la mejor opción en válvulas nativas. Salvo que las medidas sean muy pequeñas, en casos como este, donde por el perímetro (19 mm) esta en el limite superior de una 23, quizá me inclinaría por una prótesis de 26 mm. A ello me anima el diámetro y altura de los senos de valsalva (suficientes para una prótesis de 26 mm). En no pocos casos la prótesis de 23 mm en válvulas nativas no muy pequeñas dejan PVL.

    En segundo lugar. Predilatar o no. Desde que utilizamos la técnica overlap descrita por Gada predilatamos con mas frecuencia que lo hacíamos antes. Para el posicionamiento y la liberación rápida facilita las cosas. Aun así en algunos casos, y este podría ser uno de ellos, no predilatamos. Básicamente hay que fijarse en el calcio. Este caso parece poco calcificado y posiblemente vaya bien sin predilatar. Podría hacerse una estimación objetiva de la calcificación calculando el calcium score a nivel de la valvula y el anillo y dependiendo del nivel de calcificación predilatar o no.

    En tercer lugar. En mi caso, la técnica de overlapping es la técnica estándar de implante. Todos los casos sin excepción los hago con esta técnica. No me parece mejor para unos casos que para otros, me parece bien para todos los casos. Me parece la forma más segura, estable y predecible de implante, sobre todo con la valvula evolute. Es cierto que las compañías no la han incluido en sus recomendaciones de “best practices”. También es cierto que la técnica de Gada no se trata solo de una proyección, es una ténica en si mismo con muchas consideraciones y si fuésemos estrictos incluye también el uso de un material específico. Podríamos entrar en mas detalle según avance el debate.

    Un abrazo a todos

    Ramiro

  2. Bruno García del Blanco

    Hola a todos,

    contesto a lo propuesto en el caso por orden

    1.y2, Tal como ya dice Ramiro es un caso aparentemente NO complejo más allá de ser un anillo pequeño y no muy calcificado. Aunque comentais que los ostia nacen a más de 12 mm me parece que en el TAC el Tc izdo está algo más bajo (nada que asuste eh)- por todo ello creo que sería buen caso para casi cualquiera de las TAVI. A falta de otros datos que a veces nos influyen en la toma de decisiones como ECG basal- Entre ellas yo me animaría por Edwards (ultra o S3 de 23 o 20 mm) con implante directo como la que más usamos. Cierto es que la Core con técnica de GADA o al Accurate también suelen dar buen resultado y así las usamos en este perfil de pacientes precisamete con mayor frecuencia. No me parece una válvula con alto riesgo de PVleak (aunque no siempre es fácil predecirlo). Así comola Edwards seguro implante directo la Core y sobretodo la Accurate solemos hacer predilatación con Valvuloplastia pero con mucho cuidado de no impactar en exceso en el VI (mayor incidencia de BAV). A diferencia de Ramiro y vaya por delante que él tiene muchíiiisima más experiencia que nosotros con la Core a mi personalmente me parece que optaría por la 23 mm pues el anillo y TSVIzdo son estrechos y aunque los diámetros de los senos son >27 mm quizás aumentamos el riesgo de oclusión de TCizdo y de BAV.

    3. La técnica de GADA ya la aplicamos en cualquiera de las TAVI del mercado, de forma que ajustamos el implante alto minimizando el riesgo de BAV. Por cierto que así como la proyección GAD que mostrais sí parece  buena no me lo parece tanto la Coplanar. (me cuesta ver los 3 senos)

     

    Buen fin de semana y bien confinados todos!

    Bruno

     

  3. Jose Ramón Rumoroso

    Para los que no somos tan expertos en TAVI hago varias preguntas

    1.- Qué ventajas tiene el alineamiento del seno izquierdo y el derecho sobre la proyección standard de alineamiento de los tres senos?

    2.- Por qué es necesario hacer ambas proyecciones? Por qué en este caso la coplanar no parece tan buena?

    3.- Es necesario  el ETE en el implante?

    4.- Vale para todo tipo de anatomías?

    5.- Ramiro y Bruno usan esta técnica para todos los implantes, Es la técnica de Gada la indicada en la actualidad para cualquier implante en vuestra práctica?

    Saludos

     

  4. jadiartedm

    Buenos días,

    La técnica de Gada parece la forma más razonable de poner de acuerdo la alineación de anillo virtual con la supresión del paralelaje al tiempo que se ajusta la profundidad del implante en el seno no coronario en el punto más sensible para reducir la tasa de marcapasos definitivo.

    Nunca entendí anatómicamente la recomendación de Medtronic de suprimir el paralelaje mediante el simple caudado ya que distorsiona por completo la idea del anillo virtual y te deja en una situación de «indefensión tridimensional» (léase, ¿dónde leches estamos?).  A parte de que el simple caudado no logra en todos los casos suprimir el paralelaje.

    La técnica de Gada tiene más sentido. Sólo me llama la atención que hasta donde yo sé no se ha publicado ningún artículo ni realizado ningún estudio multicéntrico aunque sea observacional. Me encantaría que si los conocéis los colgáseis en la página.

    Nosotros utilizamos la técnica de Gada hasta donde la conocemos (Ramiro, entra en detalle por favor). Solo me preocupa una cosa. Si combinamos la técnica de Gada con un implante a 4 mm de la Evolut creo que predilatar con una agresividad variable según el nivel de  calcificación y su distribución puede ser fundamental para evitar la postdiltación que en mi opinión y experiencia se torna peligrosa aunque la hagas con todo el cariño del mundo. Además no será la primera vez que con una válvula de calcificación no severa te llevas una sorpresa con la expansión de la Evolut. En cualquier caso esto también se da de morros con la relación entre uso de la valvuloplastia y tasa de marcapasos.

    En resumen, de acuerdo con el modelo de prótesis. La prótesis es una 23  y si saltamos a una 26 sobredimensionamos mucho aumentando el riesgo de marcapasos. ¿La técnica de Gada tendría algún papel entonces?. Quizás saber las dimensiones del tracto a de salida a -4/-6 mm ayudara a decidir con más precisión el tamaño protésico. En resumen, con los datos disponibles y con la técnica de Gada y ajuste a -4 mm iría con la idea de una 23. Probablemente  predilataria con un balón de 18 mm y haría una angio en ese momento para ayudar  a decidir entre 23 y 26.

    Abrazos

     

  5. Vicens Serra

    Hola a todos, por añadir algún comentario sobre la técnica como decía Ramiro, una cuestión, que guía usais normalmente en la técnica de Gada?. Él usa de rutina una guía extrastiff en lugar de la Safari, como por ejemplo la Lunderquist, más rígida que la Safari y que permite que la prótesis este más centrada en el anillo durante el implante, por una parte lo hace más predecible y por otra disminuye el impacto de la prótesis contra el TSVI durante el mismo y minimiza el daño sobre el tejido de conducción, al menos teóricamente. Nosotros de rutina cuando implantamos con esta técnica la hemos empezado a usar y la experiencia inicial es bastante buena.

    Saludos confinados

    Vicenç

  6. María López Benito

    Hola a todos!

    Nosotros hemos empezado a utilizar la técnica del Dr. Gada a raíz de que asistimos a un monográfico de implantes que hizo él mismo con su técnica en el Hospital Álvaro Cunqueiro de Vigo.

    Lo cierto es que es una técnica sencilla, que en nuestra corta experiencia nos ha dado bastantes buenos resultados, sobre todo en términos de implantes más altos, que en teoría (y en nuestra experiencia así se ha confirmado) permitirían reducir la incidencia de necesidad de implante de MCP.

    Como hemos comentado en el caso, lo fundamental es procesar previamente las imágenes del TAC (nosotros lo hacemos con Heart Navigator y con 3Mensio) para seleccionar las 2 proyecciones: coplanar y Gada. Utilizamos la proyección del Dr. Gada para iniciar la liberación de la válvula, y hacemos controles sucesivos con aortografía en ambas proyecciones para ir confirmando posición adecuada en el despliegue. En nuestro caso, apenas sí varía la posición de la válvula en el despliegue, lo que nos parece una ventaja importante (hasta la fecha), en términos de predecibilidad de la posición final. En definitiva, esta técnica nos ha permitido hacer un implante más alto, bastante predecible.

    Con respecto a lo que comentabais de la guía del VI, él emplea la Lunderquist. Nosotros estamos utilizando la Confida.

    Un abrazo a todos!!

  7. jadiartedm

    Primero dar gracias a Félix por la referencia que no conocía y que me ha aclarado un par ideas sobre la técnica de Gada.  Siempre he entendido que la técnica de Gada tiene como finalidad primordial reducir la tasa de marcapaso definitivo al poder hacer un implante más alto, ajustado a  4 mm ; esto ocurrirá cuando la angulación del plano valvular sea la más habitual en torno a 50 grados. En este caso creo que cualquier guía de alto soporte hará el papel correctamente. Al abril la válvula la autoalineación hará el resto. Con válvulas más verticales u horizontales creo que probablemente  cobra más importancia la guía que uses y el juego de tensiones entre  guía y delivery para conseguir una posición aparentemente más centrada en la válvula y permitir aplicar la técnica de Gada mientras se regula la profundidad de implante en el seno izquierdo. En cualquier caso tengo la impresión de que un implante alto precisa de una raíz aórtica no dilatada y de un prediltación adecuada por aparenetemente bajo que sea el riesgo de infraexpansión o leak para evitar siempre que se pueda la postdiltación y un posible «pop-up»

    Alguien tiene experiencia con la técnica de Gada y la SP3?

    • Drtrial

      Hola a todos,

      Antes de contestar x orden a las preguntas de JR, quiero hacer una reflexión creo que importante sobre la técnica del overlap. No se trata sólo de escoger una proyección determinada para el implante. Es una técnica en si mismo, que ademas de la proyección del overlap conlleva realizar un numero determinado de maniobras. Gracias a la proyección de Gada, el limite del seno NC se visualiza mejor y permite una implantación ajustada y alta sin peligro de pop-up. Además el recorrido hasta el contacto con el seno CI visualmente es más corto (ver el articulo que se ha referenciado previamente). Pero ademas es importante:

      1- Hacer predilatacion con más frecuencia.
      2- Comenzar la apertura de la válvula sin cruzar el anillo con el nose-cone evitando contacto con el TSVI y el sistema de conducción. El borde inferior de la válvula por encima del anillo. Suelte bajar según progresa la apertura, sino ayudamos.
      3- Cuando estamos alineados con el anillo y la valvula ha empezado a abrirse, hacemos rapid pacing a 160-180 y abrimos a toda velocidad hasta el punto de no retorno. Son apenas 2-3 segundos de placing.
      4- Comprobado el adecuado contacto con el seno CI y correcta Hemodinamica hacemos proyección coplanar de 3 senos y eliminamos el parallax (basicamente que todas las puntas distales de la protesis coincidan en el mismo plano.
      5- Comprobamos la profundidad del implante y si es correcta liberamos en esta proyección quitando toda la tensión a la guía y tensión con el catéter hacia dentro. Liberación muy muy lenta. Fin.

      Además de esta técnica seria deseable usar una guía de muy alto soporte como la landerquist que garantiza una mejor alineación de la protesis con el plano valvular. En mi caso de momento no la uso pero entiendo que aportaría ventajas.

      Dicho esto, procedo a contestar las preguntas de JR dentro claro esta de mi modesta opinión,

      1- Las ventajas del overlap se reasumen muy bien en el articulo que nos han aportado previamente. Lo resumiría diciendo que permite hacer una liberación más alta y ajustada xq el borde inferior del seno NC se visualiza mejor y ademas el anillo y el TSVI están mas estirados y tienes mejor perspectiva de la profundidad del implante. Las proyecciones izquierdas acortan el TSVI. Además tienes mejor control del contacto con el seno CI xq el recorrido se percibe más corto. 

      2- En la coplanar de los 3 senos eliminado el parallax la profundidad del implante será mayor respecto a la Gada. Si en esa proyección sin parallax observas que la profundidad es adecuada puedes liberar con seguridad. Ambas proyecciones ofrecen información complementaria.

      3- Una. El ETE no es necesario. Evidentemente aporta información potencialmente muy útil pero haciendo el paciente despierto no lo creo adecuado.

      4- En la bicúspide lo veo complejo.

      5- Yo diria que debería de ser la técnica de elección para el implante de este tipo de protesis. Falta que las compañías la incluyan en sus recomendaciones de best practices.

      Muchas gracias y espero comentarios y desacuerdos si procede.

      Un saludo

      Ramiro

  8. Drtrial

    X cierto, con respecto al comentario de Bruno sobre la elección del tamaño, no puedo estar más de acuerdo. Está claro que la limitación más importante para hacer oversizing a 26 mm es el riesgo de ocluir un ostium coronario que no está excesivamente alto. Aun así me aventuré a sugerir hacer oversizing por tratarse de una 23 mm (no soy amigo de oversizing con otros tamaños) o pensando que esos senos nos daban margen suficiente para implantar la 26 mm. Dicho esto me parece muy oportuno y razonable elegir la protesis de 23 mm.

    Saludos

    Ramiro

  9. Carlos Cuellas Ramón

    Hola a todos!

    Efectivamente como está descrito en el artículo referenciado el implante es una técnica en sí mismo que consta de varios pasos que ha descrito Ramiro, y a los que no voy a añadir nada, salvo que los veremos según avance el caso. Es clave, como en todos los casos, la preparación previa muy cuidadosa con el TAC en cuanto a los tamaños y especialmente en las proyecciones. Esta técnica lo que permite es hacer implantes más altos para disminuir la necesidad de MP y hacerlo de forma más predecible y segura al liberar la prótesis por completo. Nosotros la estamos utilizando de forma sistemática.

    En la proyección de Gada, donde comenzaremos el despliegue de la prótesis, como dice Ramiro, realmente no importa tanto que los senos izqdo y dcho estén exactamente superpuestos, ya que la referencia es el No coronariano, la proyección es para ver bien el límite inferior de este seno y tener mejor desplegado el TSVI. Aquí debemos ver el seno NC bien definido, viéndo el velo moviéndose. Un punto importante es no cruzar la válvula nativa previo al despliegue de la prótesis y dejar que según la abramos, ésta se vaya deslizando hacia el TSVI, hasta que alcanzado el punto que consideramos óptimo no la dejemos moverse. Pero esto lo veremos según avance el caso.

    Respecto a la elección de la válvula optamos por la Evolut PRO 23 (aunque también podría ser buen caso para la Sapien 3, la otra válvula de la que disponemos), porque el anillo era adecuado y el TSVI era estrecho y esto podría aumentar, de poner un protesis de diámetro mayor, nuestro riesgo de MP posterior. Además aunque no era especialmente preocupante por el tamaño de los senos, la altura del TCI y el, a priori, bajo riesgo de PVL, nos pareció la 23 como mejor opción.

    En cuanto a la guía, utilizamos una Confida, que es la que utilizamos habitualmente, que no es precisamente la que más soporte puede aportar. Es cierto que teníamos una anatomía favorable (en cuanto a angulos y tamaño de la aorta ascendente) que no nos hizo pensar que necesitaríamos un apoyo extra. Hemos utilizado la Lunderquist en algunos casos en los que preveíamos que necestitaríamos más soporte, aunque es una guía con la que tenemos poca experiencia en TAVI y nos incomoda un poco la colocación en el VI, aunque esto puede ser por no utilizarla frecuentemente. Sin embargo, el Dr Gada nos comentó en la sesión de casos que hizo en Vigo que la utilizaba de rutina, y como se ha comentado ya, parece razonable, aunque no imprescindible.

    Respecto a la predilatación, yo creo que es altamente recomendable, en las autoexpandibles, prácticamente en todos los casos, salvo con ausencia o muy poco calcio, algo que no suele ocurrir. Esto permite habitualmente una expansión adecuada de la válvula y facilita el procedimiento sin que se mueva la prótesis, evitando, si se puede, la postdilatación, teniendo en cuenta que vamos a realizar implantes altos. Todo a costa de los riesgos de la predilatación (embolias, roturas,…). En este punto, aunque lo recomendado por la compañía es un balón en función del diámetro mínimo del anillo y del TSVI, utilizamos según recomienda el Dr. Gada un balón en función del diámetro medio del anillo y del TSVI.

    Respecto al uso del eco transesofágico, nosotros seguimos haciendo casos con ello como medida de doble seguridad. De todas formas, en mi opinión no es imprecindible y siguiendo los pasos de la técnica se puede implantar con seguridad sólo con el guiado angiográfico y reservar la monitorización ETE para casos específicos.

    Un abrazo grande,

    Carlos.

     

  10. Bruno García del Blanco

    Buenas y santa paciencia a todos!

     

    Por alusiones, aunque pocas todavía, sí que en algunas S3 y Ultra hemos usado la técn GADA ya que si él tiene 4% MCP en Core está clarísimo que con Sapien u otras TAVI hay que buscar ese beneficio del implante alto mientras no haya peaje a pagar. No olvidemos que S3 y Ultra tienen tasa de MCP del 10-12% , si se puede bajar a dígito simple por qué no?

    Releo vuestros comentarios y no me pueden parecer más oportunos. Gracias Ramiro por detallar la técnica de Gada con todo lujo de detalles, se os nota la experiencia y es lo que necesitamos en el foro. Añado al punto 5 : «Comprobamos la profundidad del implante y si es correcta liberamos en esta proyección quitando toda la tensión a la guía y tensión con el catéter hacia dentro» que la tensión de push podemos regularla para el aterrizaje definitivo o «pivotación final» en la liberación ultralenta. Cuanto más axializada para corregir un implante profundo en el LCC más push podemos hacer una vez anclada entre NCC/RCC y LCC. No sé si estaria deacuerdo RAmiro o los Core frequent users pero a nosotros nos lo emnseñó Gada y parece funcionar.

    Sólo recordar que todo ello es por evitar el impacto mecánico en la zona de la comisura entre NCC y RCC que es de donde emerge el sistema de conducción tras el tramo de septo membranoso.(añado imagen de Ferreira et al)  Y en ese sentido sólo daros un par de referencias que según la altura o longitud de este septo membranoso podríamos predecir la tasa de marcapasos. En definitiva si logramos implantes altos (con la TAVI que sea) sin leak residual ni amenaza de ostia coronario probablemente ocupemos la porción de septo membranoso en al que no hay sistema de conducción. Circ J. 2020 Jan 24;84(2):269-276. doi: 10.1253/circj.CJ-19-0823. Epub 2019 Dec 27.

    JACC Cardiovasc Interv. 2019 Sep 23;12(18):1796-1807. doi: 10.1016/j.jcin.2019.05.056. Epub 2019 Aug 28.

     

Enviar un comentario