CAMINANTE NO HAY CAMINO… HABRÁ QUE BUSCÁRSELO.

Autor: Sandra Santos-Martínez, Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Moderador: Ignacio J. Amat-Santos, Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

El Caso

CAMINANTE NO HAY CAMINO… HABRÁ QUE BUSCÁRSELO

Se presenta el caso de una mujer de 87 años independiente para las actividades básicas de la vida diaria con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus y arteriopatía periférica. Es portadora de prótesis biológica en posición aórtica desde 2007 por estenosis aórtica degenerativa severa, y de marcapasos bicameral desde 2016, reprogramado a modo VVI en 2017 por fibrilación auricular. Es remitida desde su hospital de referencia por estenosis aórtica severa sintomática para insuficiencia cardiaca (clase funcional III NYHA).

El ecocardiograma transtorácico presenta un ventrículo izquierdo con función sistólica ligeramente deprimida con hipocinesia del ápex. Prótesis aórtica biológica disfuncionante, sin estenosis, con insuficiencia severa. Válvula y anillo mitral calcificados que genera doble lesión mitral ligera. Insuficiencia tricúspide ligera que permite estimar una presión sistólica pulmonar de 51 mmHg.

El ECG basal de la paciente muestra fibrilación auricular con frecuencia ventricular media controlada y estimulación ventricular por marcapasos.

Es remitida para coronariografía y presenta enfermedad coronaria de 3 vasos: descendente anterior media, segunda obtusa marginal (vaso de gran calibre) y coronaria derecha ostial. Además, se objetiva oclusión de subclavia izquierda, de femoral izquierda y suboclusión de femoral derecha.

La paciente presenta un STS score de 15.73 % de mortalidad. Se discute en sesión médico-quirúrgica y, dadas las comorbilidades y la edad de la paciente, se decide revascularización percutánea y recambio valvular aórtico transaxilar.

Se realiza TAC cardiaco que muestra un anillo con calcificación (score Agatston 1215) y dimensiones del anillo aórtico (Ver Figura 1) que permiten seleccionar una Corevalve Evolut (Medtronic, Minnesota, Estados Unidos) 29 mm. La altura de las coronarias tal y como se muestra en la Figura 2 es de 6.1 mm para el tronco coronario y 8.6mm para la coronaria derecha.

El día de la intervención se obtienen accesos arteriales femoral izquierdo (4Fr) y radial derecho como accesos secundarios para realizar el loop con guía Terumo Stiff de 4 metros y se obtiene la arteria axilar derecha como acceso primario (Ver Videos 1,2,3). Se canaliza la vena femoral derecha para colocar el electrocatéter, que permite realizar rapid pacing sin necesidad de modificar las terapias de su marcapasos definitivo.

Se realiza precierre del acceso primario (axilar derecha) con 2 Proglide (Abbott Vascular, California, Estados Unidos). Se avanza el introductor sin complicaciones (Ver  Video 4) y se realiza aortografía en la mejor proyección estimada según la evaluación del TAC (OAI 16º, CRA 10º) visualizando los senos correctamente alineados y el relleno de las arterias coronarias (Ver Video 5). Se cruza la válvula aórtica y se deja alojada en el ventrículo izquierdo la guía preformada Safari (Boston Scientific).

Se implanta la válvula según la práctica clínica habitual (Ver Video 6) objetivando antes de la liberación final que el tronco coronario izquierdo está permeable pero, tras liberarla, en la angiografía de control se visualiza obstrucción al flujo del tronco coronario izquierdo (Ver Video 7), coincidiendo con hipotensión arterial sostenida con clínica de bajo gasto por la paciente, que no mejora con la infusión de aminas vasoactivas.

Llegados a este punto, si usted fuera el operador…

¿Consideraría, dado el perfil de paciente, una intervención alternativa?

¿Habría seleccionado otro tipo de prótesis? ¿Otro tipo de acceso?

¿Habría protegido de entrada el tronco coronario izquierdo? ¿Por qué acceso vascular? ¿Con qué estrategia? ¿Avance de guía? ¿Guía y stent?

8 Comentarios

  1. Ignacio J. Amat-Santos

    Bueno, parece otro caso de oclusión coronaria que además se veía venir desde el principio. La diferencia es que la falta de accesos nos lo puso difícil (no habia por donde meter otro cateter) y además carecíamos de información sobre qué bioprotesis quirúrgica tenía. La fragilidad de la paciente no hacía muy aconsejable alternativas transaortica o transapical. Mi pregunta es: Vía transcava para proteger el tronco desde el acceso radial/humeral derecho? Cómo habríais planteado el caso?

  2. Raúl Moreno

    El caso tiene muchos aspectos condicionantes, pero desde luego el más importante es el problema de los accesos vasculares. Teniendo en cuenta que a priori podría ser conveniente proteger las coronarias (ahora es fácil decirlo), una opción en este caso donde sólo existe posibilidad de acceso subclavio derecho seria transfemoral por acceso quirúrgico (¿es sólo problema de femorales o también de iliacas?) o insistir en la vía trans-apical/transaortica. No tenemos en La Paz experiencia en trans-cava, y aunque podría ser otra opción no sé si el diámetro de las iliacas lo permite, puesto que en el acceso trans-cava también hay que tener unos diámetros que permitan implantar stent en la aorta si hay problemas…
    Junto con el problema de accesos vasculares, el origen bajo de las coronarias es el otro problema importante. ¿Proteger la coronaria? ahora es fácil decirlo, pero sí sería partidario de proteger, al menos el tronco si no utilizo una prótesis totalmente reposicionable. Y esto abre paso a la siguiente pregunta: ¿Qué tipo de prótesis? Ante estas dificultades para la protección de la coronaria, optaría por una Lotus Edge. Tiene la ventaja de que antes de liberarla, es 100% recuperable y por tanto no realizar la liberación final si vemos que hay compromiso de las coronarias, o incluso liberarla más abajo, etc.
    Estando con acceso subclavio y con un dispositivo que no es totalmente reposicionable ¿Por qué acceso protegería la coronaria? intentaría por la femoral derecha; está subocluida, pero a lo mejor se puede intentar, incluso dilatando antes la femoral.
    El ser un procedimiento valve-in-valve también condiciona el tipo de procedimiento y posiblemente el tipo de dispositivo. A priori, un dispositivo con disposición supra-valvular de las valvas podría tener la ventaja de menores gradientes post-procedimiento, pero como he comentado antes en este caso concreto por el origen bajo de las coronarias una Lotus Edge podría mejor opción.
     
    En cuanto a la existencia de enfermedad coronaria, surge la pregunta de si debe hacerse o no revascularización percutánea antes de la TAVI. Yo sería partidario de revascularizar antes. Son vasos importantes aparentemente y lesiones que no son distales.

  3. Ignacio J. Amat-Santos

    La Lotus es una muy buena opción (aunque en el momento que se hizo aquel caso no estaba disponible). No tengo experiencia con el dispositivo pero parece que el delivery system es muy flexible y podría irse bien por axilar.
    El acceso por femorales e iliacas… imposible para ir con TAVI o con stent (con lo cual como bien dices se descarta el transcava porque no habría estrategia de bailout). Y transcarotideo?? Pues carótida derecha podría ser una opción, pero la izquierda está enferma con lo cual también se descarta porque durante el procedimiento todo el flujo cerebral debería llegar desde la izquierda.
    ¿Y hacer primero BASILICA y después ir sin proteger el tronco?

  4. inigo.lozano@gmail.com

    Caso de complejidad altísima, que se nos escapa a los de hospitales sin estructural. Sólo quería comentar que el otro día en el foro 4C de lesión calcificada exponían un caso de una mujer muy mayor sin ningún tipo de acceso vascular a la que le realizaron previamente a la coronariografía una angioplastia con stent femoral: https://www.pcronline.com/Cases-resources-images/Cases/Euro4C/2020/When-all-roads-are-closed-open-one?utm_medium=email&utm_campaign=promo-euro4c-2019-case-8-part-1&utm_content=promo-euro4c-2019-case-8-part-1+CID_748e82004e93b0f108410eb4e7e2f3c4&utm_source=email&utm_term=VIEW%20CASE%20AND%20COMMENT

    Como bien dice Raúl, el mayor problema es el acceso y también que es fácil a posteriori. Desconozco si la opción de apertura de vía femoral era factible en esta paciente, pero es una posibilidad para futuros casos.

    Esperamos c0n ganas la resolución para aprender un poco

  5. Jose Ramón Rumoroso

    Uff vaya caso….

    Quizás estemos llegando al límite de lo tratable, es algo sobre lo que debiéramos reflexionar.

    He leído varias veces el caso….

    En sesión medico quirúrgica se decidió revascularizar e implante de TAVI. Sin embargo, no comentáis en ningún momento que se revascularice a la paciente antes del implante de la TAVI. Cual fue el motivo?

    Por otra parte aunque los accesos sean malos o peor que malos… tampoco se replantea la posibilidad de hacer una revascularización de las femorales?  Era factible? Nos podríais aportar imagenes del eje iliofemoral? Los que hacemos algo de periferico, como apunta Iñigo, hemos obtenido buenos resultados de la desoclusión del eje iliofemoral, probablemente no sea el caso, no lo se, pero esto podría haber facilitado la posibilidad de revascularizar antes las coronarias, e incluso hacer una basilica y proteger el TCI antes de implantar una TAVI 100% recapturable ante la presencia de una distancia a los ostium tan pequeña.

    A ver si me ilustráis un poco…

  6. Ignacio J. Amat-Santos

    Muy pertinente la pregunta de si estamos yendo demasiado lejos al tratar algunos casos. En esta paciente creo firmemente que debía hacerse pese a los difíciles accesos, por su lucidez y lo que se meditó esta decisión. 

    Como bien comentan Iñigo y Rumo la opción de revascularizar las femorales quizá podría haberse considerado (prometo subir mañana imágenes del eje iliaco-femoral). No tenemos experiencia en tratar a este nivel salvo alguna estenosis focal Severa. En este caso estaríamos hablando de reconstruir todo el eje pero he visto hacer a Rumoroso cosas más impresionantes que eso, así que… ¿alguno más tenéis experiencia en hacer esto antes de alguna TAVI?

     

     

     

  7. Bruno García del Blanco

    Bona nit!

    pues vaya caso!! Estoy con Nacho en que aunque difícil también lo es una cto y aquí sabemos que tiene un beneficio pronóstico claro. Yo tb hubiese intentado, cómo?

    1.en nuestro centro se hubiese planteado acceso apical, aùn tenemoa buena experiencia por experiencia de nuestros cirujanos, muy implicados en em programa….hay que reconocérselo.

    2. Aún siendo el acceso apical , la enf coronaria, el valve in valve y los implantes bajos de las coros sí nos harían tanto optar por válvulas bajas de perfil-lotus edge sería buena opción pero accurate y edwards tampoco malas, especialmente accurate si el tamaño hace pensar en gradiente residual.

    3. La basílica con tan poco acceso vascular y sin estar seguros que aporta algo no estoy seguro que sea necesaria (aunque no sería malo hacerla antes de nada ya que la iao ya es severa) pero sí la protección previa de las coros (en la cd se explica lesión ostial!-quizás oportunidad la pintan calva para chimenea allí y si contásemos con un 2o acceso prtección tc con cat guia y guia.

    en resumen por ahora mi opción:apicak para accurate, radial derecho para chimenea en cd ostial y femoral derecho (con o sin prettx de ésta-6f) para cat guia a tc

    Dicho eso la opción escogida por los presentadores es respetable (quizás el tac no hacía preveer oclusión tc claramente) ya que core suele dar previsibilidad y control en estos casos (ya lleva mcp).

    y por ùltimo qué hacer ahí?

    quizás traccionar la core con lazo pues está algo profunda?

    un saludo a todos y felicidades por el casazo!

  8. Bruno García del Blanco

    Felicidades!!

    Siendo autocrítico creo que debemos evaluar del caso al menos lo siguiente:

    1. Saber cúal es la valve in valve que tratamos- esta tiene toda la pinta de ser stentless y de ser las de mayor % de oclusión de ostia

    2. ante pctes con mayor riesgo optar por tavis’s totally recapturable o al menos de bajo perfil e incidencia con el sondaje coronario (máx si ya tenía enf coronaria previa tratada con pci)

    3. Seguramente el acceso axilar-subclavio es casi tan bueno como femoral en centros seleccionados con experiencia como Valladolid pero no es fácilmente exportable.

    muchas felicidades de nuevo!

     

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