Trombosis tardía del stent…¿quién es el culpable?

Autores: Carlos Minguito, Carmen Palacios, Carlos Cuellas, María López Benito, Tomas Benito, Renier Goncalves, Armando Pérez de Prado, Felipe Fernández-Vázquez. Hospital Universitario de León.

Moderador: José María De la Torre, Hospital Marqués de Valdecilla, Santander.

El Caso

Trombosis tardía del stent…¿quién es el culpable?

Varón de 89 años que ingresa por IAM anterior de 2 horas de evolución. Como historia cardiológica presentaba una estenosis aórtica severa sintomática para disnea y se inició estudio con vistas a implante de TAVI, evidenciándose una estenosis significativa en la arteria descendente anterior media. Dado que el paciente había sufrido episodios de anemización por hemorragia digestiva baja secundaria a angiodisplasias intestinales se realizó revascularización percutánea de forma programada en Noviembre de 2018 con implante de un stent sin polímero BIOFREEDOM 2.75×18 mm (vídeos 1 y 2) teniendo que suspender la doble antiagregación al mes del procedimiento por nuevo episodio de sangrado digestivo que requirió trasfusión de concentrados de hematíes. Posteriormente, en Enero de 2019 se realizó tratamiento percutáneo de su valvulopatía implantándose una bioprótesis aórtica Sapien 3 de 26mm.

Cuatro meses tras el implante de TAVI sufre IAM. Se realiza coronariografía emergente a las 2 horas de evolución que evidencia imagen compatible con trombosis tardía del stent en descendente anterior (vídeos 3 y 4).

Dada la gran cantidad de trombo y el alto riesgo hemorrágico del paciente, se decide realizar tromboaspiración con sistema HUNTER consiguiendo gran aspiración de contenido trombótico. Posteriormente se consigue evidenciar el vaso distal tal como se muestra en la imagen (vídeo 5).

Y ahora...

¿Cuál sería vuestro siguiente paso?

  • Implante de stent farmacoactivo directo.
  • Predilatación con balón.
  • Técnica de imagen intracoronaria.

8 Comentarios

  1. Antonela

    Hola a todos! Interesante caso, cada vez mas frecuente este manejo híbrido con ICP previa a tratamiento de estenosis aórtica. El resultado de intervencionismo percutáneo me parece muy bueno, no se compromete el flujo de las diagonales y no veo zonas claras de infraexpansion. En cuanto a la selección del stent implantado, entiendo que el LEADERS FREE sugería que en estos casos de alto riesgo de sangrado nos plantearamos utilizar Biofreedom pero lo cierto es cuando se hace un análisis un poco más detallado del estudio los pacientes con alto riesgo real (en plan sangrantes como este) no eran tantos. Además los estudios posteriores con OCT mostraban falta de cobertura de los strut más llamativa q con otros stent implantados el mismo tiempo, sugiriendo q no era el stent optimo para evitar la trombosis. En nuestro medio no lo utilizamos como stent de uso preferente en estos pacientes de alto riesgo de sangrado.

    En cuanto a qué haría ahora, sin duda la técnica de imagen, preferiblemente OCT. Puede q no me permita ver demasiado ya q habia mucho trombo inicialmente pero me puede dar una idea inicial del posible mecanismo de trombosis.

    A ver como se desarrolla! No comentáis nada de cómo está la protesis aortica, no la tendrá trombosada y os guardáis un as en la manga jejeje?

    Un abrazo

  2. Jose Ramón Rumoroso

    Interesante caso dada las novedades en DAPT y stents que hemos tenido en el TCT esta semana.

    La tasa de trombosis del Biofreedom en el Leaders Free II fue de 1,9% vs 2,2% en BMS siendo la tardía del 0,9% en ambos brazos. Ahora en el Onyx One la tasa de trombosis es más baja 0,9% y no es inferior al BioFreedom Drug coated stent, aunque sí hay menos infartos con el Onyx.

    Sin duda alguna, en estos casos hay que hacer OCT, creo que es obligado para ver si podemos adivinar la causa. En función de ello tomaremos decisiones sobre como resolver el problema.Viendo la película un 2,75 x 18 mm se me hace corto y pequeño para esa DA. Quizás nos podáis decir si se postdilató, si se predilató, etc…

    Tampoco queda claro el tratamiento médico con el que está en el momento de la trombosis, han pasado 6 meses. Nos lo podéis comentar?

  3. Armando Pérez

    Respondiendo preguntas varias:

    – Regimen antitrombótico en el momento de la trombosis: solo AAS. Se había retirado clopidogrel meses antes por el sangrado.
    – Implántese del stent directo sin pre- ni postdilatación.

  4. Chema de la Torre

    Moderador (Chema de la Torre)
    Hola a todos
     

    Punto 1.
    Buen caso que nos remite a un estudio presentado hace días en el TCT y que motiva este comentario en TCTMD
    “Leave It Be: PCI for Stable CAD Before or With TAVR Does Not Lower Mortality Risk”
    Unless the patient has symptoms, most identified coronary lesions don’t need to be revascularized, say investigators
     
    Esto debe hacernos reflexionar sobre lo que estamos haciendo…
     

    Punto 2.

    Tambien debemos meditar sobre lo poco que sabemos del tratamiento tras TAVI. En general la monoterapia es adecuada en casos con alto riesgo de sangrado como este, aunque si el stent es reciente la doble protege mas. Reciente es, pero este stent se ha testado con un solo mes en pacientes de este tipo, y ahora tambien el Onyx.

    A discutir esto, cuando poneis solo 1 mes de DAPT ?, que stents usais ?

     

    Punto 3.

    Una vez trombosado, en este periodo lo habitual sera mecanico (infraexpansion, malaaposicion y puede que alguna zona no bien endotelizada)

    la OCT ayuda a esclarecer, y el IVUS tambien, pero en todo caso el tratamiento parece ser balon y lograr buena expansion del mismo.

    Haceis imagen intravasc a todas las trombosis ??? , como decidis el tratamiento en funcion de hallazgos ???

     

     

     

  5. María López Benito

    Hola a todos!

    Estoy de acuerdo con Chema en que la evidencia reciente parece que apoya el «let it be» en el caso de la enfermedad coronaria estable en los cates preTAVI. Lo que pasa es que aún nos cuesta ver una estenosis severa y dejarla pasar…

    Con respecto a los stents que elegimos en los casos de pacientes con alto riesgo hemorrágico en que queremos suspender DAPT al mes, nosotros hasta ahora estábamos eligiendo los DES sin polímero (en base al LEADERS FREE y a un «efecto de grupo»). Parece que la evidencia ahora respalda también al ONYX…

    En las trombosis sí que intentamos (si la urgencia de la situación lo permite) hacer IVUS/OCT siempre…para esclarecer causa/mecanismo y decidir estrategia…

     

    Un saludo a todos!

  6. Jose Ramón Rumoroso

    Nosotros no tenemos DES sin polímero y hemos estado usando básicamente ONYX, el trial nos da la razón, no nos equivocábamos… pero lo más interesante es por qué a los 6 meses ocurre la trombosis estando con el mismo tratamiento antiagregante despues del mes del implante.

    Podría ser que hubiesen cambiado las condiciones reológicas sanguíneas del paciente que haga que se produzca la trombosis? La infraexpansión del stent la tendría desde el principio, se pudo producir una restenosis con la consecuente estasis, trombosis? A mi se me escapan cosas…

    Otro tema, cúal es el porcentaje de stent directo en vuestros casos? El mio está por los suelos fuera de la primaria…

  7. doctorabellan@gmail.com

    Hola chicos,

    Caso interesante y peliagudo. Por seguir con la discusión que planteáis, comento por puntos.

    – Sí que me parece prioritario estudiar la lesión con OCT, ver mecanismo y en función decidir cómo actuar ahora. Damos por hecho que el stent estará infraexpandido, pero a veces hay sorpresas, y tampoco era muy largo… me parece importante descartar existencia de placa (y rota?) fuera del mismo.

    – Respecto a qué hacer con las lesiones que vemos en pacientes preTAVI, no he podido leer el metaanálisis Chema, pero sí la editorial (tampoco he estado en San Francisco). Sin embargo, parece que iría a favor de lo que defendemos en CIcrónica: estudiar isquemia parece sensato. Si no hay estudio no invasivo, valoración funcional. Es difícil dejar esa DAmedia sin ICP, pero sería más difícil aún con una valoración funcional positiva.

    – El poner un stent va a implicar volver a DAPT. Si sabemos que la causa de la anemia son angiodisplasias… aunque son 89 años, valoraría colono y ver si podemos fulgurar esas angiodisplasias?

    – En cuanto al stent con DAPT más corta, nosotros sí que empleamos Biofreedom, Onyx, y creo que debemos de ser de los pocos centros que en casos como este siguen empleando convencionales bioactivos.

    – Cuando quede con monoantiagregación, aunque es off label… cambiaríais a tica (o prasu, ahora que vuelve a estar in)?

  8. Chema de la Torre

    Hola amigos

     

    Veo que prevalece el uso de imagen intravascular en caso de trombosis, lo cual es buena noticia.

    Respecto a la ICP preTAVI, lo que se sugiere segun ultimos datos es actuar por sintomas, no tanto buscar la isquemia (ya sea por medios no invasivos o por FFR/iFR). El problema es que la angina es comun en la EAo severa, y si encuentras lesiones, es dificil discernir quien contribuye mas a la angina. En ese caso guia de presion y ver. Ahora bien, si no hay angina, entonces la lesion no amerita ICP (aunque asocie isquemia silente). Para nosotros sera dificil evitar la tentacion de guia de presion, pero exigiendo isquemia de la buena con valores realmente bajos de FFR /iFR, recordar el grado progresivo y no dicotomico estas pruebas.

     

    Insisto en que en estos pacientes el riesgo de sangrado suele ser mas penalizador, por eso salen bien los estudios de reduccion. Un subanalisis del STOPDAPT-2 muestra que 1m vs 12m reduce sangrados y no aumenta eventos isquemicos en poblacion HBR, a pesar de su peor perfil vascular.

     

    El trat de las trombosis, salvo claro neoteroma roto o disecciones / placa notable en bordes , mejor con balon.  Creo yo.

     

     

     

     

Enviar un comentario