INSUFICIENCIA AORTICA PURA: Un reto para TAVI

Autor: Ander Regueiro .

Moderador: Xavier Freixa, Ambos del Hospital Clinic de Barcelona.

El Caso

INSUFICIENCIA AORTICA PURA: Un reto para TAVI

Varón de 53 años con antecedentes de cirrosis hepática de origen enólico y por virus hepatitis C (VHC). Realizó tratamiento para VHC en 2015 con respuesta viral sostenida. Microangiopatía trombótica en 2017 con insuficiencia renal secundaria. Además, EPOC Gold 2A y diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina.

Como parte del estudio para trasplante hepatorrenal se diagnostica una insuficiencia aórtica severa secundaria a la perforación de un velo aórtico probablemente a consecuencia de una endocarditis infecciosa.

El paciente se encuentra en clase funcional II de la NYHA y es derivado al servicio de cardiología para valorar TAVI previa al trasplante hepatorrenal.

Se realizan las siguientes pruebas:

Analítica. Creatinina 2 mg/dL (filtrado glomerular 34 ml/min), hemoglobina 91 g/L, plaquetas 90000 y BNP

Ecocardiograma. Ventrículo izquierdo con fracción de eyección del 55%, dilatado (diámetro telediastólico de 63 mm). Ventrículo derecho normofuncionante. Insuficiencia aórtica severa por perforación del velo coronariano izquierdo. Insuficiencia mitral y tricúspide ligeras con presión pulmonar sistólica estimada de 40 mmHg (Video 1)

AngioTAC. Ligera-moderada calcificación del anillo aórtico (Agatston de 1240) con diámetros de 21 mm x 28 mm, área 475 mm2, perímetro 80 mm (Figura 1). Tronco común a 15 mm y coronaria derecha a 17 mm del anillo aórtico. Senos de valsalva con diámetro medio de 32 mm. El eje iliofemoral es favorable para acceso transfemoral con diámetros mayores a 8 mm, ligera calcificación y tortuosidad a nivel iliaco bilateral. (Figura 2)

Coronariografía sin estenosis angiográficamente significativas.

Mortalidad periprocedimiento estimada por EuroSCORE 2,64% y 4,52% por STS

Preguntas 1

  1. ¿Se debería de plantear la sustitución valvular por vía percutánea o quirúrgica teniendo en cuenta el riesgo quirúrgico?
  2. En caso de elegir el abordaje percutáneo ¿Existen consideraciones específicas al elegir el tamaño de prótesis y la técnica de implantación en un paciente con insuficiencia aórtica pura?

9 Comentarios

  1. Chema de la Torre

    Buenos dias

    Vaya casito para empezar Julio, nos pilla algo ya con la bateria baja… pero es un gran caso ¡¡

    Es un paciente joven que acumula mucha co-morbilidad, de hecho esta en consideracion para Tx Hepatico-renal. Ademas es EPOC y DMID.

    A esto se suma la IAo severa, debida a una perfiracioin de velo atribuida a una endocarditis.

     

    1) Supongo esta descartada infeccion activa sobre valvula

    2) Considero que la IAo esta claramente graduada como severa

    3) El caracter sintomático de la IAo es dificil de definir en una paciente que tiene varios motivos para tener disnea en actividad fisica, pero asumimos lo sea.

    4) Como apoyo a la repercusion de la IAo estaria la HT pulmonar, pero no olvidar la potencial presencia de HTP  en pacientes con cirrosis e HT portal:

    (El curso clínico de los pacientes con cirrosis y/o hipertensión portal puede verse complicado por dos entidades de baja prevalencia pero de elevada morbimortalidad, que corresponden al síndrome hepatopulmonar (SHP) y la hipertensión portopulmonar (HPP). Ambas se presentan a consecuencia de un déficit en la depuración hepática de diversos mediadores vasculares, provocando en el territorio pulmonar una vasodilatación en el SHP y una vasoconstricción con remodelación vascular en la HPP. Si bien estas entidades comparten algunos aspectos clínicos, resulta útil en su diferenciación la presencia de platipnea y ortodeoxia y el hallazgo ecocardiográfico de un shunt extracardíaco e intrapulmonar en el SHP, o de hipertensión pulmonar en HPP)

     

    Con todo esto en mente y resuelto, uno pasaria a las consideraciones tecnicas:

    Cirugia vs. TAVI:

    Yo me inclino por TAVI, con protesis autoexpandible de tamaño algo sobredimensionado al anillo (20%), que afortunadamente esta algo calcificado y con pacing rapido en liberacion. Si se dispone de la Jena Valve / J-Valve y se tiene experiencia seria una buena opcion especifica.

    Seria ideal hacerlo con anestesia general y ETE  pero no se el estado de varices esofagicas…..

    Trat posterior depende del estadio de la coagulacion, pero si tolera Clopi. solo estaria genial

     

    Chema

     

     

     

  2. Jose Ramón Rumoroso

    El caso es interesante porque, aunque la FV es de 55% y el DDVI es de 63 mm (en el límite), no le van a transplantar con esa IAo severa y por otra parte el riesgo quirúrgico de recambio valvular aórtico considero que no es asumible. Yo también estaría a favor de TAVI, aunque es una indicación of-label.

    Lo que tengo más dudas es que válvula implantar: No dedicada vs dedicada. Si que parece que la autoexpandible tiene mejores resultados en cuanto a la posible migración o malposición. No obstante no sé si esa calcificación ligera moderada que tiene el paciente podría ser suficiente para alojar una CoreValve con un sobredimensionado del 15-20%.

    Lanzo alguna pregunta a los expertos, Cual es el riesgo de rotura del anillo con ese sobredimensionado? Y de migración? La insuficiencia residual?

    Es por estás dudas que me atrae más la idea la posibilidad de implantar una J.Valve o JenaValve, que son válvulas específicamente diseñadas para estos casos no dependiente de la calcificación del anillo. Seguramente la predectibilidad de un mejor resultado también es mayor.

    Saludos

    JR Rumoroso

  3. Felipe Hernández

    Vaya, parece que hay timidez entre los visitantes de la web… o tal vez mucha gente ya de vacaciones.

     

    Caso límite, en el que o se resuelve el problema valvular o se cierran puertas para conseguir prolongar la supervivencia del paciente.

     

    Leo opiniones favorables a usar la válvula Jena. ¿Está comercializada en España? ¿Alguien tiene experiencia con ella?

    http://www.jenavalve.com/wp-content/uploads/2018/01/Schaefer_EuroInterventions_Vol13_11_Dec_2017.pdf

     

    A priori yo también optaría por una autoexpandible moderadamente sobredimensionada. Aquí un excelente análisis del TAC debe ayudar a elegir el tamaño más adecuado al caso para evitar un pop-up tras el implante.

    https://www.icrjournal.com/articles/tavi-aortic-regurgitation

     

    Ánimo con más opiniones!!!

     

    Felipe

  4. xavierfreixa

    Hola a todos,

    Como veis, el caso se las trae…

    Paciente muy joven pero con muchísima comorbilidad. Esta claro que no van a realizar trasplante hepato-renal sin que se solucione el problema valvular.

    Parece que por los comentarios del foro existe bastante coincidencia en optar por TAVI en vez de cirugía a pesar que el EuroScore y STS no son excesivamente altos y la indicación de la TAVI es off-label. Creo que el elemento clave en esta cuestión es la enfermedad hepática ya que la mortalidad de la cirugía  y las complicaciones hemorrágicas  en estos pacientes son altas. Habría que ver si algún cirujano nos diera la opinión de los riesgos reales de estos pacientes ya que creo que los scores convencionales infraestiman los riesgos de estos pacientes.

    La segunda pregunta también es muy interesante ya que se coincide en colocar una válvula autoexpandible ligeramente sobredimensionada pero no queda tan claro cuál utilizar. De cara a que aprendamos todos, podéis explicar qué valor añadido aportaría la Jena Valve en este caso? Si el anillo estuviera más calcificado, optaríais por una válvula balón expandible? y allí va la pregunta más difícil: en el caso de optar por una Evolut R (la válvula autoexpandible con mayor penetración en España) qué tamaño seleccionamos: 29 o 34? Recordad que los perímetros recomendados para la 29 son de 72.3 a 81.7 mm. Nuestro paciente tiene 80 mm pero queremos sobredimensionar un 20%. Que hacemos? Vamos a la 29 o la 34?

    Un abrazo

     

  5. Drtrial

    Efectivamente. Un caso complejo. Creo q es un caso al q nos hemos enfrentado alguna vez pero con estenosis aortica. En este tipo de Pacientes no dudaríamos en implantar una TAVI. El problema se nos plantea al tratarse de una insuficiencia aortica pura. Por ese motivo la cirugía no se descarta por completo aunq nuestra preferencia sería TAVI.

    Respecto a la Jena Valve… hablo desde la inexperiencia y solo basándome en la información de la q dispongo de esta tecnología. A a priori está válvula por la técnica de implantación, q utiliza los velos nativos para el anclaje, sería la idónea en la insuficiencia aortica pura. Desconozco si los tamaños disponibles se adaptan a la anatomía q nos ocupa y hasta donde llega mi conocimiento no está disponible en España.

    Sin duda, en caso de optar por una TAVI, escogeria una recuperable y reposicionable. Tendríamos la oportunidad de no implantarla en caso de q viéramos q no se ancla correctamente.

    Respecto a q Evolute utilizar, pensando q nos interesa sobredimensionarla ligeramente la eleccion sería una 34.  El perímetro de 80 mm nos coloca cerca del límite superior para la Evolute 29 mm. La única dificultad es q se trata de una prótesis q por su estructura se debe conseguir un implante muy preciso y por tanto con posibilidades de implantarse profunda o hacer pop-out.  No creo q una insuficiencia residual pudiera ser el problema. El problema es la posibilidad de dislocación.

    La decisión no es fácil.

    Salu2

    Ramiro

     

     

     

     

     

  6. Félix

    Yo es que tengo varias dudas,

    1. La primera es si la intervención está realmente indicada antes de la cirugía no cardiaca?.

    2. En caso de que la intervención esté indicada, teniendo en cuenta que la etiología de la IAo es potencialmente reparable, las alternativas a considerar serían diferentes. Favoreciendo la reparación quirurgica frente a la sustitución. Y si incluimos reparación vs TAVI el riesgo/beneficio cambiaría bastante desde mi punto de vista

    3. Por último, en caso de que después de considerarlo todo la indicación fueseTAVI, elegiría un dispositivo que minimize los riesgos de necesidad de estimulación permanente y IAo paravalvular y que facilite el acceso a coronarias para el futuro en esta indicación off label.

    Claramente este paciente es para discusión multidisciplinar e individualizada; heart team ampliado con el equipo de transplante.e

  7. César Morís

    Hola, encantado de participar en la discusión.

    1ª pregunta: Ante la cirugía prevista: transplante hepato renal creo que hay que reparar previamente la IAo. Por escalas de riesgo, este sería moderado (STS= 4,52) pero es el caso paradigmatico de como las escalas no son suficiente.

    LaIAo a dia de hoy la indicación es de sustitución valvular quirurgica pero por las comorbilidades: Cirrosis, I Renal (Filtrado de 35), EPOC valoraría la posibilidad de TAVI.

    La Jena valve es la unica que tiene la indicación aprobada para la IAo por vía trans apical. Ya se han publicado cas0s de la Jena por via TF. No se en que momento está.

    Yo elegiría una EVOLUT, queda la duda de si 29 o 34. No se si en este preciso caso el sobredimensionamiento generalmente recomendado sería negativo aumentando la tendencia a «colarse» en el VI por lo que elegiría la 29. Esta valvula tiene tambien la ventaja de que si queda profunda se puede implantar una ViV en el mismo procedimiento ya que la 1ª valvula sirve para que se fije la 2ª

     

  8. Raúl Moreno

    Desde mi punto de vista, creo que estoy de acuerdo con la mayor parte de los comentarios anteriores:

    Indicación: en la insuficiencia aortica pura, nos encontramos, por así decirlo, en lo que era la situació inicial de la TAVI en la estenosis aortica. Es decir, una opción de tratamiento en pacientes realmente rechazados para cirugía. Las razones son la ausencia de evidencia y la tasa mayor de complicaciones en comparación con la estenosis aortica (fundamentalmente malposicion e incluso migración de la prótesis, utilización de segunda valvula e insuficiencia perivalvular importante). No obstante, este paciente tienen contraindicaciones claras para la cirugía de sustitución valvular aortica, especialmente por la hepatopatía, por lo que creo que la indicación de TAVI es clara (por cierto, el primer paciente que el Cardiologo Alain Cribier trató con TAVI era también un paciente joven hepatópata).
    Tipo de válvula. En La Paz, hemos tratado dos pacientes con insuficiencia aortica pura con el dispositivo Acurate. Es buena opción, pero en este caso puede haber un problema de tamaño, por la necesidad de poner mas o menos un diámetro superior al que seria si se tratara de un estenosis aortica, por lo que seguramente será mejor otra autoexpandible.
    Diámetro de la válvula. Como ya ha sido también comentado por otros, conviene implantar más o menos un tamaño superior al que correspondería si fuera una estenosis aortica. Es decir, si en el centro se utiliza la Evolut y correspondería una 29, implantar una 34.
    Otras recomendaciones, como implantar con rapid pacing, para reducir el riesgo de migración de la prótesis, ya han sido también comentados.

  9. Armando Pérez

    2 cuestiones de última hora:

    1. Félix entró al trapo con el tema de cirugia vs TAVI. Y estoy de acuerdo en que este es uno de los escenarios donde hay que pensárselo muy bien. A pesar de los 53 años, la pluripatología abruma. Y quizá no se refleja adecuadamente en los scores. ¿Hay que discutirlo en un Heart Team? ¿Cuánto añaden de información los hepatólogos? ¿Algún otro especialista  nos ayudaría? Tengo mis dudas

    2. Deduzco que la experiencia con Jena Valve por aquí es …¿ninguna?

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